济宁市医疗保障综合执法支队

登记管理信息公开

 一、单位法人基本情况

单位名称：济宁市医疗保障综合执法支队

统一社会信用代码：12370800567723074E

地址：济宁市洸河路88号人防大厦12-13层

宗旨和业务范围：拟订医疗保障综合执法工作制度并组织实施；受理全市关于违反医疗保障法律、法规和规章行为的投诉、举报；参与医药机构的医疗保险、生育保险、长期护理保险等定点资格确认工作并监督检查医疗保障服务协议执行情况；负责对全市医疗保障定点医药机构及其工作人员和参保人员遵守医疗保障法律、法规、规章情况进行监督检查；依法纠正和查处违反医疗保障法律、法规、规章和违反医疗保障服务协议的行为；负责组织实施对全市定点医药机构医疗保障服务行为的网络监控工作；负责对参保人员意外伤害情况的执法调查工作；负责异地就医稽查工作；完成市医疗保障局交办的其他任务。

法定代表人：王春华

经费来源：财政拨款

开办资金：161.15万元

举办单位：济宁市医疗保障局 

二、单位章程

济宁市医疗保障综合执法支队章程

第一章 总则

第一条  为规范本单位行为，确保公益目标的实现，根据《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则和国家有关法律法规及其他有关规定，制定本章程。

第二条  本单位名称是济宁市医疗保障综合执法支队。

第三条  本单位类别是公益一类事业单位。

第四条  本单位住所是山东省济宁市任城区洸河路88号人防大厦12、13层。

第五条  本单位经费来源是财政拨款。

第六条  本单位开办资金是161.15万元。

第七条  本单位举办单位是济宁市医疗保障局。

第八条  本单位登记管理机关是济宁市事业单位监督管理局。

第九条  本单位领导体制是行政领导人负责制。

第十条  本章程中的各项条款与法律、法规、规章不符的，以法律、法规、规章的规定为准。

第二章 宗旨和业务范围

第十一条  本单位的宗旨是统一行使济宁市医疗保障领域行政执法职责。

第十二条  本单位的业务范围包括：

（一）拟订医疗保障综合执法工作制度并组织实施。受理全市关于违反医疗保障法律、法规和规章行为的投诉、举报。

（二）参与医药机构的医疗保险、生育保险、长期护理保险等定点资格确认工作并监督检查医疗保障服务协议执行情况。

（三）负责对全市医疗保障定点医药机构及其工作人员和参保人员遵守医疗保障法律、法规、规章情况进行监督检查；依法纠正和查处违反医疗保障法律、法规、规章和违反医疗保障服务协议的行为。

（四）负责组织实施对全市定点医药机构医疗保障服务行为的网络监控工作；负责对参保人员意外伤害情况的执法调查工作；负责异地就医稽查工作。

（五）完成市医疗保障局交办的其他任务。

第三章 党的领导

第十三条  济宁市医疗保障综合支队党支部要发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，集体讨论决定本单位改革发展重大问题，支持行政主要领导人依法依规独立负责地行使职权。要全面加强党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，把制度建设贯穿其中，推动本单位各项工作任务的完成。

本单位党务工作由综合科（党建科）负责组织实施，履行党建相关职责，所需经费从日常工作经费中列支。

第四章 举办单位

第十四条  举办单位享有下列权利：

（一）提出本单位的宗旨和业务范围；

（二）指导本单位加强党的建设；

（三）任命本单位副支队长；

（四）负责本单位工作人员招聘；

（五）审核章程草案及章程修改草案；

（六）审定本单位重大事项；

（七）审定本单位的管理权责清单；

（八）行使法律法规规定的举办单位权利。

第五章 组织机构

第十五条  本单位的决策机构是济宁市医疗保障综合执法支队支队长办公会，行使下列职权：

（一）研究部署医疗保障综合执法重点工作；

（二）研究医疗保障综合执法工作中的重要事项及需上报的重要请示、报告；

（三）讨论本单位年度预算，审核本单位年度决算；

（四）讨论决定大额资金的使用；

（五）研究本单位工作人员的聘用；

（六）制定、修改章程；

（七）制定内部管理制度；

（八）决定其他重大事项等。

第十六条  本单位主要行政负责人的产生方式为组织任命；其他主要管理人员的产生方式为举办单位任命。主要行政负责人经事业单位登记管理机关核准登记后，取得本单位法定代表人资格。

事业单位法定代表人是代表本单位行使民事权利、履行民事义务的第一责任人。其主要行使下列职权：

（一）全面负责本单位业务工作；

（二）管理本单位的日常事务；

（三）负责本单位的人事、财务、资产等管理；

（四）主持开展工作；

（五）对外全权代表法人，法律法规规定必须由法定代表人行使的职责，不得委托他人代行；

（六）法律法规和本章程规定的其他职责。

事业单位法定代表人的义务有：

（一）模范遵守宪法和法律；

（二）忠于职守，勤勉尽责，执行上级主管部门和本单位决策机构依法做出的决定和命令；

（三）按照事业单位职责范围和章程认真履行职责，保证各项工作的顺利开展；

（四）贯彻民主集中制原则，保证决策的科学性、正确性；

（五）保守国家秘密和工作秘密；

（六）清正廉洁，公道正派，模范遵守财经纪律，自觉接受审计监督，并加强对单位的财务管理；

（七）超越事业单位职权范围行使职权造成损害的，或者由于决策失误造成重大损失的，承担相应责任；

（八）法律规定的其他义务。

第十七条  根据有关文件规定，本单位设置综合科（党建科）、执法协调科、网络监察大队、医保基金监察一大队、医保基金监察二大队、医保基金监察三大队、医保基金监察四大队7个内设机构。

第六章 资产的管理和使用

第十八条  本单位的合法资产受法律保护，任何单位和个人不得侵占、私分、挪用。

第十九条  本单位的经费使用应符合本单位的宗旨和业务范围。

第二十条  本单位执行国家统一的事业单位会计制度，依法接受财政、审计、税务等部门的监督。

第二十一条  本单位财务人员按照有关法律法规和会计制度的规定配备、管理。

第二十二条  本单位的人事管理、岗位管理、人员聘用、考核奖惩、社会保险、工资福利等按照国家有关规定执行。

第二十三条  本单位接受捐赠、资助，应当符合事业单位的宗旨和业务范围，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式和合法用途使用，并接受有关部门的监督。

第二十四条  本单位法定代表人离任后，变更新的法定代表人前应当进行经济责任审计。

第七章 信息公开

第二十五条  本单位按照法律、法规、规章和《山东省事业单位登记管理信息公开办法》的规定，真实、完整、及时地公开以下信息：

（一）本单位章程；

（二）本单位依法设立、变更登记信息；

（三）本单位年度报告；

（四）本单位认为应该公开的其他信息。

第八章 终止程序和剩余资产处理

第二十六条  本单位有以下情形之一，应当终止：

（一）经审批机关决定撤销；

（二）因合并、分立解散；

（三）因其他原因依法依规应当终止的。

第二十七条  本单位终止，应报举办单位审查同意。

第二十八条  举办单位同意本单位终止后，本单位在举办单位和有关机关的指导下，成立清算组织，开展清算工作。清算期间不开展清算以外的活动。

第二十九条  清算工作结束，形成清算报告，报举办单位审查。举办单位审查同意后，向登记管理机关申请注销登记。

第三十条  本单位终止后的剩余资产，在举办单位和有关机关的监督下，按照有关法律法规和本单位章程进行处置。

第九章 章程修改

第三十一条  单位有下列情形之一的，应当修改章程：

（一）章程规定的事项与国家法律法规和政策不符的；

（二）章程内容与实际情况不符的；

（三）单位主要职责经机构编制部门调整的；

（四）决策机构认为应当修改章程的其他情形。

第三十二条  章程的修改，经举办单位审查同意后，报登记管理机关备案。涉及事业单位法人登记事项的，须向登记管理机关申请变更登记。

第十章 附则

第三十三条  本章程经2021年5月20日全体工作人员大会表决通过。

第三十四条  法律、法规、规章对章程的制定、修改另有规定的，从其规定。

第三十五条  本章程的解释权属于本单位。

第三十六条  本章程自登记管理机关备案之日起生效。

三、事业单位法人年度检查信息

2022年度，济宁市医疗保障综合执法支队在济宁市医疗保障局的领导下，根据《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准的宗旨和业务范围开展活动，主要做了以下几方面的工作：

一、党建工作开展情况

（一）坚持学习为先，提升政治站位。一是加强政治理论学习。突出学习型机关建设，围绕学习贯彻党的十九届六中全会、党的二十大精神、习近平总书记系列重要讲话，认真落实中央、省、市关于医保工作要求，集中开展政治理论学习20次，推动学习成果有效转化，引导党员干部真正领会精神实质，切实做到学懂弄通做实。二是建强意识形态阵地。加强意识形态和宣传思想工作领导，定期分析研判意识形态领域形势，对苗头性、倾向性问题及时谈话提醒。

（二）坚持机制为重，规范组织建设。一是抓好支部班子建设。完成支队党支部换届选举工作，提升班子能力培养，努力建立一支政治强、业务精、作风好的支部班子，不断发挥党组织推动发展、服务群众、凝聚人心和促进和谐的战斗堡垒作用。二是落实组织生活制度。认真落实“三会一课”、组织生活会、民主评议制度，开展谈心谈话，及时掌握党员干部思想动态，夯实意识形态基础。三是强化党建基础工作。认真做好党员关系转接，2022年办理党员关系转入3人，转出6人；及时更新党建工作信息平台，通过灯塔e支部上传支部主题党日12次、灯塔大课堂10次、党员活动28次；每月10日前足额收缴党费，完善党费交纳台帐。

（三）坚持形式多样，丰富党建载体。一是深化党建与业务“双融双促”，做实做强“党旗飘扬在医保执法一线”活动。以专项检查、“双随机一公开”检查为契机，市县区执法人员共同参与，以党建引领医保执法事业全面发展。在省级联合交叉检查中率先建立党小组，获省医保局通报表扬，入选2022年度优秀党建案例。二是加强机关文化建设，增强干事创业精气神。将机关文化建设贯穿于“党建+执法”业务，利用办公区域走廊，建设以党的二十大精神、“三提升”活动开展、“党旗飘扬一线”、执法检查剪影、精神文明建设、疫情防控先进典型及支队荣誉光荣榜为主题的文化展墙，把培训教育融入日常，推动支队党建业务深度融合、互促，激发党员干部干事创业热情，锻造作风过硬、业绩优良的医保执法干部队伍。

（四）坚持初心使命，发挥服务功能。一是深化“双报到”工作，创新线上线下报到形式，5名党员干部全部完成报到，主动参与社区治理和区域党建，帮助社区解决实际问题。二是在服务群众中践行初心使命。高质量开展党员志愿服务工作，疫情防控期间，成立党员突击队，勇担重任、冲锋带头、攻坚克难，出色完成急难险重任务，受到社区一致好评，被局党组通报表扬。

（五）坚持廉洁为本，强化作风建设。针对打击欺诈骗保监管重点领域、岗位和人员，邀请市纪委监委派驻纪检监察组有关同志进行医保基金监管廉政警示教育专题授课，开展“以案三说”警示教育活动，用身边案例敲警钟，观看廉政警示片《失守的青春》，中秋、春节等重要节点，向全体党员干部发出廉洁过节提醒，与市纪委监委派驻纪检监察组联合组织开展“基金安全 清风护航”行动，强化全员规矩纪律意识，持续筑牢拒腐防变防线。

二、执法业务工作开展情况

（一）打击欺诈骗保取得良好成效。今年以来，支队把打击欺诈骗保作为首要工作，年初对全市40余家乡镇卫生院、80余家村居卫生室医保基金使用开展“回头看”督导检查。组织开展四期“双随机 一公开”检查，全市共抽取协议管理医疗机构、零售药店、基层医疗卫生机构347家，通过逐县召开启动会议、随机摇号抽取被查单位，市县同步组织、同步加压。  

（二）基金专项治理实现有效突破。联合基金监管联席会议成员单位开展专项治理行动，聚焦两个层面进行重点治理：一是聚焦定点医药机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、“双通道”药品等纳入医疗保障基金支付范围的重点行为，二是聚焦纳入医保的靶向药使用、篡改肿瘤患者基因检测结果等重点领域。

（三）高标准完成省局检查任务。根据2022年度全省医疗保障基金检查安排，8月7日至14日，支队联合财政、卫健等部门，抽调骨干力量赴潍坊市开展省级联合交叉检查。本次检查，查出3家医疗机构违规违约问题87项，1家医保经办机构问题6项。

（四）智能医保监管平台建设运行。建成符合全省统一标准的“事前、事中、事后”全流程医保智能监控系统，上线8类知识库70.6万条数据、运行监控规则6.1万条，完成全市339家医保定点医疗机构和27家“双通道”零售药店全量接入，通过医保智能审核系统稽核追回基金276.25万元。

（五）精心组织医保集中宣传月活动。以“共筑医保基金防护线 管好用好群众治病钱”为主题开展医保基金监管集中宣传月活动。通过线上线下系列宣传活动，召开新闻发布会，开展业务培训，建立医保基金社会监督员制度等形式，营造全民学法、知法、懂法、守法良好氛围，全年在各类媒体发布宣传信息稿件80余篇，被省局评为 “2022年度医保基金监管宣传工作先进医疗保障部门”。

认真梳理今年以来工作，在坚持既定工作主线的前提下，各项工作实现了预期计划，主要有以下成效：

一是社会监督全面引入，引领了阳光执法深入拓展。2022年4月，支队在省内率先建立医保基金社会监督机制，市县两级共246名各级党代表、人大代表、政协委员、融媒体记者及行业组织骨干、专家学者、参保群众等，受聘为我市首批医保基金监管社会监督员。该经验先后在《人民日报》《新华网》《今日头条》等融媒体平台刊发报道。

二是实施医纪专业联动，保障了执法刚性和强度。与市纪委监委派驻纪检监察组联合开展“基金安全 清风护航”行动，着重构建医保监督执法要情通报、联合检查、线索移交、廉政教育四项机制，督促市县两级医保部门落实维护基金安全首要职责。该行动在医保领域进一步创新了纪检监察派驻监督方式，加强了医疗保障基金使用监督管理，被学习强国和市纪委肯定宣传。

三是把培训作为“驱动力”，做强执法队伍建设。自2022年3月起，组织全市医保稽核执法人员，分期分批开展轮训，从支队选拔经验丰富的业务骨干与基层执法人员结对子、面对面、传帮带，实现业务理论与工作实践有效融合、基层办案能力和办案质量有效提升。

四是成功创建“双试点”，全面提升医保基金管理水平。2022年8月和9月，我市成为全省DIP付费监管及医保基金稽核“双试点”城市。印发实施方案，扎实开展DIP业务能力提升专项行动，研发适应我市特点的DIP支付监控规则，持续推进定点医疗机构医保基金使用、缴费征缴、死亡人员结算及个账户划拨专项稽核。

截至目前，支队共追回违规违约医保基金2380.8万元，行政罚款228.05万元，合计2608.85万元；督导县市区追回医保基金760.29万元，行政罚款 269.98万元，合计1030.27万元。

二、2023年度工作谋划

2023年，市医疗保障综合执法支队将深入学习贯彻党的二十大精神及习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要指示批示精神和党中央国务院决策部署，始终将维护医保基金安全作为首要任务，认真落实省市工作要求，牢固树立以人民为中心的发展思想，锚定“走在前、开新局”，强化“严真细实快”的工作作风和“一盘棋”理念，担当作为、攻坚克难，健全完善医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系，以“零容忍”态度查处违法违规使用医保基金行为，确保基金安全高效、合理使用。

（一）发挥党建引领作用，持续强化“三提升”活动深入开展。坚持党对基金监管工作的统一领导。加强医保基金监管队伍党组织建设，切实发挥党建引领重要作用。持续强化“三提升”活动深入开展，打造“靠得住、信得过、做的实、站得出、立的正”的医保执法干部队伍。

（二）组织开展十大专项稽核行动。聚焦全市医保基金使用违法违规违约高发领域和重点对象，以法律法规、医药卫生标准规范和医保服务协议为依据，组织开展专项稽核十大行动，通过分类实施，精准稽核，重点整治医保基金使用违法违规违约行为。

（三）压实责任，保持“不敢骗”的高压态势。一是“点线面”结合，进一步强化常态化监管。二是突出“三个聚焦”，进一步查处大要案件。三是实施“三个一批”，进一步增强震慑力。

（四）多措并举，筑牢“不能骗”的监管网络。一是全覆盖审核，构筑全流程、全环节前沿防线。二是信息化赋能，构建全链条、智能化数据防线。三是复合式联动，打造多部门、多层级联合防线。

（五）综合施策，健全“不想骗”的长效机制。一是加强宣传引导和公众监督。二是推进两定机构自律管理。三是推进信用评价和绩效考核。

（六）夯实基础，完善医保基金监管配套保障。一是完善基金监管规范制度。二是加强基金监管基础保障。三是加强权力运行监督。

三、创新创优

2022年，支队组织成功申报两项省级试点，我市成为全省唯一DIP付费监管及医保基金稽核“双试点”城市；医保支队党支部“党旗飘扬医保执法一线”做法被省医保局评选为山东省医疗保障系统优秀党建案例；基金监管宣传工作获省局肯定，被评为 “2022年度医保基金监管宣传工作先进医疗保障部门”。我市医保社会监督员机制被《人民日报》《新华网》《今日头条》等融媒体平台刊发报道，与纪检部门联合开展的“基金安全 清风护航”行动，被学习强国和市纪委肯定宣传。

资产损益情况：2022年度，我单位上年度结余8.96万元，本年度收入442.15 万元，其中财政收入442.15万元；本年度支出442.15万元，其中，人员经费支出341.12万元。我单位本年度净资产为105.18万元，与去年115.69万元相比，减少了10.51万元。

绩效和奖惩情况：济宁市医疗保障综合执法支队2021年度市直事业单位绩效考核“良好”等次。

编制、从业人数：单位人员编制21人，2022年度从业人数19人。